KALP KAPAK AMELİYATLARI

Dünyada tüm ölümlerin %1-2'sini kalp kapak hastalıkları oluşturmaktadır. Bunun da ötesinde kimi zaman koroner kalp hastalıklarına eşlik eden kalp kapak hastalıkları rahatsızlığın boyutunda artışa yol açmakta, kalp kapak hastalıkları zemininde oluşan kalp yetmezlikleri, kalp atışlarında düzensizlikler (ritim bozuklukları) insanlarda ciddi yakınmaların oluşumuna yol açabilmektedir. Son 20 – 30 yılda yapay kapak teknolojisindeki hızlı gelişmeler sayesinde etkin ve kalıcı cerrahi tedavi olanakları geliştirilmiştir.

Kalp Kapakları

Kalbin odacıkları arasında yada kalp odacıkları ile ana damarlar arasında yer alarak kan akışının kalbin pompalama özelliğine göre düzenleyen kapaklardır.  Bu kapaklar iki yada üç adet kapakçık adı verilen ince yapılardan oluşur, onların etrafında çepeçevre anulus denilen sertleşmiş tutunma dokusu bulunur.  Kalpte dört adet kapak vardır. Oksijenle yüklü temiz kanın vücuda pompalandığı kalbin sol tarafında aort ve mitral kapaklar, kirli kanın akciğere pompalandığı sağ tarafında trikuspid ve pulmoner kapaklar bulunur. Mitral ve trikuspid kapakların lifletleri korda adı verilen kirişlerle odacıkların duvarlarına tutunmuştur. Aort ve trikuspid  kapaklar üç yaprakçıklı, mitral ve pulmoner kapaklar iki yaprakçıklıdır.
 

Cerrahi Kapak Hastalıkları

Kapakların kan geçişine izin verdiği durumlarda  bunu  engelleyen  yada kanı tuttuğu durumlarda yetersizlik oluşturan patolojiler belli bir aşama sonra cerrahi düzeltme gerektirir.

Kapakların etrafındaki anulus dokusunda, kapakçıklarda yada  kirişlerde oluşabilecek hasarlar kapak  hastalıklarına yol açar.  

Stenoz (darlık) : Lifletlerin kalınlaştığı, deforme olduğu yada birbirine yapıştığı durumlarda kanın yeterli miktarda geçişine engel olan patolojidir. Aynı anda kordalar da etkilenmiş olabilir. Eğer geçen kan miktarı kritik bir seviyenin altına inerse cerrahi girişim yapmak gerekir.

Yetmezlik : Anuler dokuda genişleme, lifletlerde deformasyon yada kordalarda uzama sonucunda kapağın kapanması tam olarak gerçekleşemez ve bir miktar kan geriye kaçar. Geriye kaçan kan miktarı kritik bir seviyeyi aştığında cerrahi girişim gerektirir.

Kapak  hastalıkları cerrahi aşamaya geldiklerinde çoğu kez hem  darlık hem de yetmezlik oluşturmuşladır.

Hastalık tek bir kapakta olabildiği gibi birden çok kapak da aynı anda etkilenmiş olabilir. Bu durumda hastalık genellikle bir kapakta başlar ve daha sonra kalbin çalışma prensipleri gereği diğer kapakları da bozar.

• doğuştan gelen bozukluklar,

• romatizmal ateş,

• enfeksiyonlar,

• yaşlılığa bağlı bozulmalar,

• koroner kalp hastalıkları,

• aort anevrizması

           kalp kapak bozuklarının ana nedenleridir.

Kapak Hastalıklarında Belirtiler

Nefes darlığı, çarpıntı, ritim bozukluğu, göğüs ağrısı, bayılma, bacaklarda şişlik, kanlı balgam tükürme, sırt üstü yatamama  bir  kalp kapak hastalığı belirtisi olabilir. Bu belirtilerin bir kaçı genellikle aynı anda bulunur. Kalp kapak hastalıklarında belirtilerinin belirginleşmesi cerrahi karar aşamasında önem taşır.

Tanı yöntemleri

Yakınmaları nedeni ile bir kardiyologa başvuran hastaya çekilecek:

• Ekokardiyografi

• Anjiyokardiyografi

ile kapak hastalığı anlaşılabilir. Cerrahi gerektirmeyen kapak hastaları periyodik ekokardiyografik incelemeler ile takip edilirler.

Kimi zaman da başka bir kalp hastalığının araştırılması sırasında tesadüfen kapak hastalığı tanısı da konabilir.

 

AORT KAPAK CERRAHİSİ

Aort kapağı kalpten çıkan ana atardamar aort ile kalbin sol karıncığı(ventrikül) arasında bulunur. Üç yaprakçıklıdır ve hemen üzerinde kalbi besleyen koroner arterlerin aortadan çıkış delikleri bulunur.

Aort Kapak Darlığı (stenoz) Nedenleri:

1. Romatizmal Aort Darlığı: en sık aort kapak darlığı nedenidir ve geçirilmiş ve yeterli ve uygun tedavi edilmemiş boğaz enfeksiyonlarından sonra gelişir. 40 yaşına  kadar herhangi  bir belirti vermeyebilir.

2. Dejeneratif Aort Darlığı: ikinci en sık nedendir. Yaşla birlikte giderek bozulan kapak dokusu üzerine kireçlenme eklenmesi ile oluşur. 60’lı yaşlardan sonra belirgin daralma oluşur.

3. Kalsifik Konjenital Aort Stenozu:  Doğumsal olarak anormal çift yaprakçıklı aort kapak üzerine, bozulmuş kalsiyum dengesi nedeni ile ciddi kireçlenme  sonucu kapağın daralmasıdır.

Aort Kapak Yetmezliği Nedenleri

1. Romatizmal Aort Kapak Yetmezliği: yaprakçıklarda büzülme ve deformasyona neden  olarak yetmezliğe yol açar.    

2. Aort Kapağın Miksomatoz Hastalığı: Yaprakçık dokularındaki gevşeme nedeni ile tam kapanamayan aort kapağında görülen yetmezlik biçimidir.

3. Anuloaortik ektazi: Aort kapağın hemen üzerinden başlayan aort dokusu ve kapak anulusunda genetik nedenlerle oluşan genişlemedir. Ailesel  geçiş gösteren Marfan Sendromu ve kistik medial nekroz en sık rastlanan nedenlerdir.       

4.  Aort Kapak Endokarditi:  Kapak dokusunun  enfeksiyonudur ve yaprakçıklarda deformasyon, delinme ve anulus etrafında abse oluşumu ile kapak yetersizliğine neden olur.

5. Diğer Nedenler: Aort anevrizmasına  neden olan diğer etkenler, travma sonucu aort kapak lifletlerinde yırtılma gibi nedenler de kapak yetersizliğine yol açabilir.                                                                                                                        

Aort Kapak Hastalıklarında Kimlere Cerrahi Girişim Yapılır?

Aort Darlığında :

• Orta yada ciddi aort darlığı tanısı konmuş ve belirtileri olan  tüm hastalar için ameliyat zamanı gelmiş demektir.   

• Aort kapağın önü ve arkası arasındaki gradient (basınç farkı) 50 mmHg ve üstünde ise yada

• Aort kapak alanı 0.75cm2’den az ise yakınmalar olmasa bile ameliyat zamanı gelmiş demektir.

• Yakınmaları olmayan fakat ilerleyici ventrikül genişlemesi bulunan hastalar da cerrahiye aday hastalardır.,,

 Aort Yetmezliğinde :

• Belirtileri olamayan  yada minimal belirtileri olan hastalarda sol ventrikül işlev bozukluğu  bulunması cerrahi gerektirir

• Belirtileri başlamış olan hastalarda kardiyolojik ölçümün ciddiyetine göre cerrahiye karar verilir.
   

Aort Kapak Ameliyatları

Aort kapak cerrahisi uygulanacak hastalarda genellikle replasman (kapağı değiştirme) uygulanır. Çok nadir durumlarda tamir işe yarayabilir. Replasmanda çoğu kez yapay kapaklar kullanılır. Öncelikle deforme ve iş görmeyen yaprakçıklar çıkartılır.

KAPAK SEÇENEKLERİ

Mekanik kapaklar

Monoliflet (tek yaprakçıklı) yada biliflet (çift yaprakçıklı) tipleri bulunmakla beraber günümüzde neredeyse tamamen biliflet tercih edilmektedir. Pirolitik karbon ve titanyumdan üretilmiş olan bu kapaklar oldukça sağlam ve pürüzsüz yüzeye sahiptir. Buna karşın mekanik kapak takılan hastalar kan sulandırıcı warfarin sodyum (coumadin) kullanmak zorundadırlar.  

Coumadin kapak üzerinde pıhtı oluşumunu engelleyerek kapağın uzun süre işlev görmesini ve oluşacak bu pıhtılardan emboli atmasını engelleyecektir. Mekanik kapak replasmanı uygulanmış hastalar her ay PTZ-INR testi yaptırıp dozu ayarlanarak ömürleri boyunca coumadin kullanmaları gerekir.

Aort kapak ameliyatları çoğu kapak ameliyatında olduğu gibi açık kalp cerrahisi uygulanarak gerçekleştirilir. Genel anestezi verilen hasta kanuller yardımı ile kalp-akciğer makinesine bağlanır ve kalp durdurularak kapak ameliyatı uygulanır.

Biyolojik kapaklar

Stentli  Biyoprotez Kapaklar: Domuz aort kapağı yada sığır perikardından (kalp dış zarı) oluşturularak çevresine taşıyıcı bir halka yerleştirilmiş  kapaklardır.

Stentsiz Biyoprotez Kapaklar: yine domuz aort kapağı yada sığır perikardından oluşturulmuştur fakat taşıyıcı halkası yoktur.

Homogreft Kapaklar: özel laboratuarlarda insan kadavrasından hazırlanan kapaklardır. Belli merkezlerde bulunduğundan yaygın değildir.

Biyolojik kapaklar her ne kadar Coumadin kullanmaya gerek bırakmıyor ve enfeksiyonlara daha dirençli oluyorlarsa da dayanıklılıklarının 10 -15 yılla sınırlı olması dezavantaj oluşturur.

KAPAK TERCİHİ:

15 yaşın altında ve 70 yaşın üstündeki hastalarda, sosyal yada psişik nedenlerle Coumadin kullanamayacak hastalarda, ciddi beyin anevrizması olanlar, gebelik planlayan 40 yaş altındaki kadınlar ve kronik karaciğer hastalığı bulunan hastalarda biyolojik kapak tercih etmek doğru olur. Fakat yine de son kararın cerraha ait olması gerektiği unutulmamalıdır. Yine aortun anevrizmatik olduğu durumlarda kompozit greft (yapay damara monte mekanik kapak)  kullanmak zorunlu hale gelebilir.

Ameliyat sırasında ve sonrasında olabilecek komplikasyonlar

Kardiyopulmoner baypasın (kalp-akciğer makinesine bağlanma) bilinen nörolojik, böbrek, akciğer, gastrointestinal ve  diğer tüm komplikasyonları aort kapak replasman ameliyatları için de geçerlidir. Yine ileri kalsifiye(kireçlenmiş) aort kapakların dekalsifikasyonu nedeni ile kalıcı ritim bozuklukları ve pil gereksinimi, ilave cerrahi prosedür uygulamaları ve bunlara ait komplikasyonlar da beklenebilir. Aort kapağın ve aortanın birlikte ileri kalsifiye olduğu porselen aort diye tanımlanan durumlarda ise kapağa müdahale edilemeyebilir.

Coumadin kullanması gereken hastalarda PTZ INR’ de aşırı uzamaya bağlı kanamalar yada yetersiz Coumadin dozuna bağlı kapakta işlev bozukluğu yada  emboliye  neden olabilecek pıhtı oluşumu da beklenebilecek komplikasyonlar arasındadır. Yapay kapak enfeksiyonu nadir görülmekle birlikte mekanik kapaklarda daha sık rastlanır, kapağın yeniden değiştirilmesini gerektirir.
 

MİTRAL KAPAK CERRAHİSİ

Mitral kapak kalpte sol atrium (kulakçık) ile sol ventrikül( karıncık) arasında  bulunur. İki yaprakçıklıdır ve bu yaprakçıklar ventriküldeki iki papiller adaleye (kas çıkıntısına) korda adı verilen bağlarla tutturulmuştur. Anulusun etrafında çok sayıda önemli damar ve ileti yolu geçer.

Mitral Kapak Darlığı (stenoz) Nedenleri: 

• Mitral kapak darlığı en sık romatizmal kalp hastalığı nedeni ile oluşur.

• Ciddi mitral anuler yada liflet kalsifikasyonu,

• Doğumsal mitral anomaliler,

• Endokardit (kalp  içi enfeksiyon)

• Sol atrial trombus, sol atriumda tümör,

• Deformasyona yol açan metabolik ve karsinoid sendromlar,

• Geçirilmiş komissurotomi girişimleri

• Geçirilmiş mitral kapak replasmanı

Mitral Kapak Yetmezliği Nedenleri:

• Mitral kapağın miksomatoz dejenerasyonu

• Romatizmal kalp hastalığı

• Enfektif endokardit

• Mitral anulus kalsifikasyonu

• İdiyopatik(nedeni belirsiz) korda rüptürü

• İskemik (koroner yetersizliğe bağlı)
   

Mitral Kapak Hastalıklarında Kimlere Cerrahi Girişim Yapılır?

Mitral Darlığında :

• Kapak alanı 1cm² ‘ den fazla olan ve minimal yakınması bulunan hastalar takip edilir,  istisnai olarak gebelik planlayan   kadın hastalar ameliyat edilebilir.

• Klinik olarak bulgu veren tüm  mitral darlığı hastaları ameliyata aday hale gelmişlerdir.

• Bulgu vermese de kapak alanı 1cm²’den az olan hastalar da ameliyat edilmelidir.

Tanı kondukları  sırada ameliyat endikasyonu bulunan hastalar ameliyat edilmezlerse 5 yıllık yaşam beklentisi ancak %50’dir.

Mitral Yetmezliğinde :

• Kalp krizi sonrası papiller adale rüptürü nedeni  ile akut mitral yetmezliği gelişen hastalar hemen ameliyat edilmelidirler.

• Yakınmaları belirginleşmemiş hastalar sol ventrikül işlev bozukluğu geliştiği tespit edildiğinde bir koroner anjiyografi çekilerek ameliyata hazırlanmalıdır.

Belirgin yakınmaları olan hastalar sol ventrikül işlevleri ciddi biçimde etkilemeden bir an önce ameliyat edilmelidir.

Mitral Kapak Ameliyatları

Mitral kapak ameliyatları genel anestezi altında kardiyopulmoner baypas (kalp akciğer makinesi kullanılarak) ile ve kalp durdurularak yapılır. Bu amaçla medyan sternotomi  (göğsü önden açarak) yapılmakla beraber bazı hastalarda sağ torakotomi(sağ meme altı)  de yapılabilir.

Mitral kapak hastalıklarında mümkünse önce tamir (valvuloplasti) olasılığı değerlendirilir, uygun değilse kapak değiştirilir (replasman).
 

MİTRAL VALVULOPLASTİ

Mitral tamir ameliyatları içinde;

• Korda kısaltılması

• Korda transferi

• Korda replasmanı

• Ring anuloplasti

• Komissurotomi

Uygulanabilecek prosedürlerdir. Ring  anuloplastide metal bir halka erimez dikiş malzemesi ile kapak anulusuna dikilir. Bu hastaların kısa süre Coumadin kullanması önerilir. Mitral darlığı bulunan bazı hastalarda yapışmış olan liflet(yaprakçık) komşuluğuna (komissur) yapılan girişimle replasmana gerek kalmaksızın düzeltme sağlanabilir (komissurotomi).
 

MİTRAL KAPAK REPLASMANI

Mitral kapak cerrahisi uygulanacak hastaların önemli bir kısmına replasman (değiştirme) gerekir. Aort kapak replasmanında biyolojik kapaklar iyi bir alternatif olsa da bu yapay kapaklar mitral pozisyonda çok daha çabuk deformasyona uğrarlar bu nedenle çok istisnai durumlarda başvurulabilir ancak. Bunun dışında hemen daima mekanik kapaklar replase edilir. Pirolit karbon ve titanyumdan üretilen biliflet mekanik kapaklar en sık tercih edilenlerdir. Replasmanda deforme yaprakçıklar bazen korunmakla beraber genellikle çıkarılır ve mekanik kapak erimez dikiş malzemesi ile anulusa monte edilir.

Coumadin kapak üzerinde pıhtı oluşumunu engelleyerek kapağın uzun süre işlev görmesini ve oluşacak bu pıhtılardan emboli atmasını engelleyecektir. Mekanik kapak replasmanı uygulanmış hastalar her ay PTZ-INR testi yaptırıp dozu ayarlanarak ömürleri boyunca Coumadin kullanmaları gerekir.

Ameliyat sırasında ve sonrasında olabilecek komplikasyonlar :

Kardiyopulmoner baypasın (kalp-akciğer makinesine bağlanma) bilinen nörolojik, böbrek, akciğer, gastrointestinal ve  diğer tüm komplikasyonları mitral kapak replasman ameliyatları için de geçerlidir. Yine ileri kalsifiye(kireçlenmiş) mitral kapakların dekalsifikasyonu nedeni ile kalıcı ritim bozuklukları ve pil gereksinimi, ilave cerrahi prosedür uygulamaları ve bunlara ait komplikasyonlar da beklenebilir.

Coumadin kullanması gereken hastalarda PTZ INR’ de aşırı uzamaya bağlı kanamalar yada yetersiz Coumadin dozuna bağlı kapakta işlev bozukluğu yada  emboliye  neden olabilecek pıhtı oluşumu da beklenebilecek komplikasyonlar arasındadır. Yapay kapak enfeksiyonu nadir görülmekle birlikte mekanik kapaklarda daha sık rastlanır, kapağın yeniden değiştirilmesini gerektirir

TRİKUSPİD  KAPAK CERRAHİSİ

Trikuspid kapak kalbin sağ kulakçığı (atrium) sağ karıncığı (ventrikül) arasında bulunur .Üç yaprakçıklıdır. Sağ ventriküldeki üç adet kas çıkıntısı (papiller adale) kordalar aracılığı ile kapağı destekler.

Trikuspid kapağın kendisinden başlayan (primer) hastalıkları nadirdir. Genellikle diğer bir kapak yada kalp hastalığına bağlı olarak sonradan hasar görür.

Trikuspid Kapak Hastalığı nedenleri

• Romatizmal kalp hastalığı (romatizmal pankardit): en sık

• Enfektif endokardit

• Travmatik

• Dejeneratif

• Kollajen vaskuler hastalıklar

Romatizmal trikuspid kapak hastalığı neredeyse her zaman ciddi romatizmal mitral kapak hastalığı ile beraberdir.

Trikuspid kapak yetersizliği ise hemen daima organik bir değişikliğe değil diğer kapak hastalıklarına ikincil olarak gelişir.
 

Trikuspid Kapak Hastalığında Kimlere Cerrahi Girişim Yapılır?

• Mitral kapak  replasmanı uygulanacak hastalarda ciddi trikuspid yetersizliği varsa mitral replasman ile beraber trikuspid ring anuloplasti  gereklidir.

• Trikuspid kapakta tek başına yetersizlik var ise ve orta derecede sağ kalp yetersizliği klinik bulguları var ise ring anuloplasti,ciddi  sağ kalp yetersizliği bulguları var ise trikuspid kapak replasmanı gerekir.

• Enfektif endokardit ve travmatik hasarlarda ciddi sağ kalp yetmezliği bulguları varsa duruma göre replasman  yada tamir düşünülmelidir.
   

Trikuspid Kapak Ameliyatları

Mitral kapak ameliyatında ek cerrahi işlem olarak uygulanırken mitral kapak replasmanında sonra sağ atrium açılarak ve çoğu kez atan kalpte yapılabilen ameliyatlardır. Tek başına trikuspid kapağa yapılacak girişimler ise yine genel anestezi altında median sternotomi yada sağ torakotomi ile ve kalp-akciğer makinesine bağlanarak yapılır.
 

TRİKUSPİD KAPAK TAMİRLERİ

• Bikuspidizasyon tamiri

• DeVega Anuloplasti

• Kay Anuloplasti

Metal bir ring ile yada ring olmaksızın  uygulanan tamir yöntemleridir.

TRİKUSPİD KAPAK REPLASMANI

Hastanın kendi lifletleri yerinde bırakılarak genellikle mitral pozisyonlarda kullanılan biliflet mekanik bir kapak erimez dikiş malzemeleri ile monte edilir. Çok nadir durumlarda Biyoprotez kapaklar da trikuspid kapak replasmanlarında kullanılmaktadır. 

Coumadin kapak üzerinde pıhtı oluşumunu engelleyerek kapağın uzun süre işlev görmesini ve oluşacak bu pıhtılardan emboli atmasını engelleyecektir. Mekanik kapak replasmanı uygulanmış hastalar her ay PTZ-INR testi yaptırıp dozu ayarlanarak ömürleri boyunca Coumadin kullanmaları gerekir

Ameliyat sırasında ve sonrasında olabilecek komplikasyonlar :

Kardiyopulmoner baypasın (kalp-akciğer makinesine bağlanma) bilinen nörolojik, böbrek, akciğer, gastrointestinal ve  diğer tüm komplikasyonları trikuspid kapak replasman ameliyatları için de geçerlidir. Kalıcı ritim bozuklukları ve pil gereksinimi, ilave cerrahi prosedür uygulamaları ve bunlara ait komplikasyonlar da beklenebilir .

Coumadin kullanması gereken hastalarda PTZ INR’ de aşırı uzamaya bağlı kanamalar yada yetersiz Coumadin dozuna bağlı kapakta işlev bozukluğu yada  emboliye  neden olabilecek pıhtı oluşumu da beklenebilecek komplikasyonlar arasındadır.

Yapay kapak enfeksiyonu nadir görülmekle birlikte mekanik kapaklarda daha sık rastlanır, kapağın yeniden değiştirilmesini gerektirir.