CERRAHİ ENFEKSİYONLAR

Hastane Enfeksiyonları, Hastane Enfeksiyonu

Hastane kaynaklı (Nosocomial) infeksiyonlar, hastanede yatan hastalarda gelişen veya hastaneden edinilen mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlar hastanede kalış süresini 1-17 gün arasında uzatmakta ve hastane masraflarının çok artmasına neden olmaktadır. Cerrahi servislerde ve özellikle yoğun bakım odalarında oranlar daha yük­sektir. Cerrahi yara infeksiyonları (%40), üriner sistem infeksiyonlarından (%42) sonra en sık karşılaşı­lan nosokomial infeksiyondur. Solunum sistemi infeksiyonları %14 ve bakteriyemi %4 oranında noso­komial infeksiyon nedenidir. Tüm nosokomial infeksiyonlarm %70'i cerrahi hastalarda görülmektedir.





Bakteriler ve Cerrahi İnfeksiyonlar

Cerrahi infeksiyonlara sebep olan bakteriler gram-pozitif koklar, aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller ve anaerobik bakterilerdir.

Gram-pozitif koklar: Cerrahi infeksiyonlarda en sık karşımıza çıkan gram-pozitif koklar Streptococ-cus ve Staphilococcus türleridir.

Staphilococcus türleri içinde en sık rastlanan pato­jen Staph. aureus'dur. Patojenitesindeki en önemli faktör koagülaz üretmesidir. Ayrıca hücre duvarın­daki peptidoglikan, bölgeye lökosit göçünü engelle­yerek bakterinin üremesine olanak sağlar. Kapsülü, opsonizasyonu engelleyerek fagositozu önler. Yü­zey polisakkaridi 'glycocalyx', bakterinin fagositoza dayanmasını ve prostetik maddelere yapışmasını sağlar. Ayrıca, bakterinin hücredışı enterotoksin, epidermolitik toksin ve TSS toksin 1 (toksik şok sendromu) üretimi patojenitesinde önemli rol oy­nar. Diğer hücre dışı ürünler (lökosidin, alfa toksin, beta toksin), fagosite edilmiş Staph. aureus'u lökosit içi sindirilmeye karşı korurlar. Son yıllarda beta-lak-tam antibiyotiklerin yoğun kullanımı methisiline di­rençli staphilococcusların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu organizmaların diğer staphilococcuslardan farklı patojeniteleri yoktur ancak direnç ne­deniyle eradike edilmeleri çok zordur. Dirençli bak­teriler Vancomycin ile tedavi edilmektedir.

Staph. epidermidis cilt florasının bir üyesidir. Plas­tik kateter konulması, ventriküler şant yapılması, eklem protezleri ve kalp kapak protezleri takılması sonrası sıklıkla infeksiyona neden olurlar.

Streptococcuslar hücre yüzey antijenlerine göre A, B, C, .. ve kanlı agarda oluşturdukları hemolize gö­re de alfa hemoliz, beta hemoliz ve gamma hemoliz yapanlar olarak gruplara ayrılırlar. En sık cerrahi infeksiyon nedeni olan Strep. pyogenes A grubu beta-hemolitik bir streptokoktur. Bu grup streptokoklar, hücre yüzey komponentleri ve hücre dışı ürünleri ile konakçı savunmasını zayıflatıp bakteriyel yayıl­maya zemin hazırlarlar. Hyaluronidase, streptoki-nase, streptolysin O ve S hücre dışı enzimleri olup, bakteriyel yayılmayı kolaylaştırır.
Enterococcus faeaılis gastrointestinal sistemin ve vajenin normal florasını oluşturan bakterilerden bi­ridir. Bu grup bakteriler pelvik veya intraabdominal infeksiyonu oluşturan patojenler arasına girdiğinde prognoz kötü olur. Hastanede uzun süre yatan has­talarda daha sık rastlanırlar ve cerrahi yoğun bakım bölgelerinde antibiyotiklere gösterdikleri direnç do­layısıyla ciddi sorunlar oluştururlar.

Aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller: Gram-negatif basillerin patojenitesinden hücre duvarındaki polisakkarid yapı (endotoksin) sorumludur. Gram-negatif bakterilerin çoğu Entero-bacteriaceae ailesine aittir. Postoperatif yara infeksi-yonlarında, intraabdominal ve pelvik peritonitlerde ve apselerde sıklıkla karşımıza çıkanlar: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia ve Providencia türleridir.

Vibrionaceae ailesindeki Vibrio deniz ürünlerin­de ve deniz suyunda rastlanan bir bakteridir. Bakteriyemi ve nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarına neden olabilir.

Pseudomonas aeruginosa uzun süre hastanede ya­tan ve immün sistemi baskılanmış hastalarda, pnö-moni, üriner sistem infeksiyonları ve yanık infeksiyonlarma neden olur.

Anaerobik bakteriler: Bu tür bakterilerin çoğala-bilmeleri için düşük oksijen basıncına gereksinimle­ri vardır. Ağızda, vajende, gastrointestinal sistemde yoğun olarak bulunurlar ve infeksiyonlara genellik­le bu endojen bakteriler neden olur. Vasküler hasta­lıklar, soğuk, şok, nekrotik dokular, travma, yaban­cı maddeler, operasyonlar, malign hastalıklar gibi durumlarda sık olarak karşımıza çıkarlar. Oluştur­dukları bir çok infeksiyonda aerop ve anaeroplar birarada bulunur. En sık karşımıza çıkanlar, Bacteroides fragilis ve Clostridium türleridir.





Virüsler, Virus ve Cerrahi Enfeksiyon

Virüsler cerrahi infeksiyon nedeni olmazlar. An­cak, özellikle transplant hastalarında immünosupresyon sonrası dönemde sıklıkla karşımıza çıkarlar Viral infeksiyonların tedavisi, diğerlerinin aksine, cerrahi değildir. Son yıllarda kan ve kan ürünleriyle viral infeksiyonların taşınması güncel bir sağlık so­runu haline gelmiştir. Bu taşınma, hastadan sağlık personeline veya sağlık personelinden hastaya doğ­ru olmaktadır. Cerrahi personelin kendisini ve has­tasını koruması cerrahinin özel ilgi alanı olarak gü­nümüzde ciddi kaygı nedenidir.

İnsan İmmunyetmezlik Virusu (Human Immunodeficiency Virüs - HIV)

HIV, lentivirus ailesinden bir retrovirus ve RNA virüsüdür. Son zamanlarda AİDS (acquired immunodeficiancy syndrome) tanımı, HIV ile infekte tüm hastaları kapsamaktadır.

Dünya sağlık örgütünün (WHO) verilerine göre, 2000 yılının sonunda dünyadaki HlV-pozitif sayısı 36.1 milyondur. 2000 yılında 5.3 milyon kişi HIV ile infekte olmuş ve yaklaşık 3 milyon kişi de bu hasta­lık nedeniyle ölmüştür. Bugüne kadar AIDS'den ölenlerin toplam sayısı 21.8 milyondur. HIV infeksi-yonu için risk grupları şunlardır: (1) homoseksüel ve biseksüel erkekler, (2) intravenöz ilaç kullanıcıla­rı, (3) hemofili ve diğer koagulasyon bozukluğu olanlar, (4) bundan önceki üç kategoride belirtilen kişilerle heteroseksüel ilişkisi olanlar, (5) HIV-pozitif anneden doğan çocuklar.

HIV infeksiyonu olan veya AIDS'li hastalara, in­fekte olmayan hastalardan farklı ek hiçbir cerrahi hazırlık, operasyon veya müdahale yapılması ge­rekmez. Yara infeksiyon oranı HlV-negatif olanlar­dan farklı değildir; ayrıca yara iyileşme sürelerinde bir farklılık söz konusu değildir. Cerrahi endikasyonlarda fark yoktur; ancak, bu hastalarda virüs infeksiyonuna bağlı veya virüs infeksiyonuyla ilgili sorunlar olabilir. Bunlar; sitomegalovirus infeksiyo-nuna bağlı barsak perforasyonu ve peritonit, lenfo-ma veya Kaposi sarkomuna bağlı gastrointestinal tıkanmalar ve fırsatçı organizmalara bağlı infeksiyonlardır.

Tüm dünyada 50.000 sağlık çalışanının HIV ile infekte olduğu tahmin edilmektedir. Sağlık çalışan­larına HIV bulaşma yollarının diğer kişilerden fark­lı olmadığı ve meslekleri nedeniyle HIV infeksiyonuna yakalanma risklerinin düşük olduğu ortaya çıkmıştır. 1996'dan günümüze 51 ispatlan­mış, 108 olası mesleki geçişe bağlı AİDS vakası sap­tanmıştır. HIV bulaşma yolları; perkütan %84, mukokutanöz %13 ve ikisi birlikte %3 olarak belirlen­miştir.

Genelde, cerrahi işlemler sırasında yaralanma %7 kadardır ve bunların %77'si iğne batması sonu­cu olmaktadır. Yaralanmaların %89'u asistanlarda oluşmaktadır ve cerrahi asistanları dahiliye asistan­larına göre 6 kat daha fazla risk altındadır. Cerrah­lar arasında en fazla riskin ortopedistlerde olduğu belirlenmiştir.

Bir diş hekiminden 6 hastasına HIV geçişi dışın­da, bugüne kadar, sağlık çalışanlarından hastalara geçmiş HIV infeksiyonu bildirilmemiştir.

Tüm dünyada HIV infeksiyonunun geçişini en­gellemek için yayınlanmış rehberler mevcuttur. Çe­şitli zamanlarda güncellenmekle beraber, içerikleri aynı kalmaktadır. Bu rehberlere uyulması geçişleri önemli oranda azaltmaktadır.