AORT CERRAHİSİ ve ANEVRİZMALAR

Anevrizma nedir?

Anevrizma bir atardamarın duvarındaki anormal balonlaşmadır. Atardamarlar oksijenli kanı kalpten vücudun diğer kısımlarına taşıyan damarlardır. Yeteri kadar genişleyen bir anevrizma vücutta genellikle ölümcül olan kanamalara neden olacak şekilde patlayabilir.

Çoğu anevrizmalar aort damarında oluşurlar. Aort kanı kalpten vücudun geri kalanına taşıyan ana damardır. Aort kalbin sol ventrikülünden gelir ve göğüs ve karın boşluğu boyunca ilerler. Aortun göğüs boşluğu kısmındaki bölümünde oluşan anevrizmalar torasik anevrizmalar olarak adlandırılırlar. Aortun karın boşluğu kısmındaki bölümünde oluşanlar ise abdominal anevrizmalar olarak adlandırılırlar.

Anevrizmalar aynı zamanda beyin, kalp, boyun , dalak, diz arkası, ve vücudun diğer taraflarındaki damarlarda da oluşabilirler. Eğer beyindeki bir anevrizma patlarsa inmeye neden olabilir.

Her yıl yaklaşık 15.000 insan rüptüre (patlamış) anevrizma nedeni ile ölür. Rüptüre anevrizmalar 50 yaşın üzerindeki erkeklerde 10. sıklıkta ölüm nedenidir.

Rüptüre anevrizmaların çoğu erken tanı ve medikal tedavi ile önlenebilir. Çünkü anevrizmalar herhangi bir bulgu vermeden önce gelişip büyüyebilirler. Bu yüzden yüksek riskli kişilerde anevrizma taraması yapmak önemlidir.

Tanı konulduğu anda anevrizmalar genellikle ilaç veya cerrahi ile başarılı olarak tedavi edilebilirler. Aort anevrizması tanısı konduğunda doktorlar kalp hızını ve kan basıncını azaltacak ilaçlar verirler, bu da patlama riskini azaltır.

Geniş aort anevrizması tanısı konduğunda genellikle aortanın hastalıklı kısmının replase edilmesi şeklindeki cerrahi ile tedavi edilebilir. Sonuçlar iyidir.

ANEVRİZMA TİPLERİ

Anevrizma Tipleri; aort anevrizması, serebral anevrizmalar ve periferik anevrizmalardır.

AORT ANEVRİZMALARI

Çoğu anevrizmalar aortada oluşur. Aorta, kanı kalpten vücudun geri kalan kısmına taşıyan damardır. Aorta kalbin sol ventrikülünden gelir ve göğüs ve karın boşluğu boyunca ilerler. Aortik anevrizmaların 2 tipi; torasik aortik anevrizmalar (TAA) ve abdominal aortik anevrizmalardır (AAA)

TORASİK AORT ANEVRİZMALARI
 

Aortanın göğüs boşluğundaki kısmında oluşan anevrizmalar torasik aort anevrizmalarıdır. Aourt anevrizmalarının dörtte biri PAA'dır.

Çoğu TAA'lar çok büyüseler dahi şikayete neden olmazlar. TAA'lı hastaların sadece yarısında şikayet ortaya çıkar. Günümüzde TAA'lar eskiye göre daha sık bulunurlar çünkü göğüs bilgisayarlı tomografileri daha sıklıkla yapılmaktadır. TAA'ların yaygın bir tipinde aortun duvarları incelir ve kalbe en yakın kısım genişler. Böylece kalp ve aort arasındaki kapakçık düzgün olarak kapanamaz ve kan kalbe geri kaçar. Daha az yaygın olarak TAA kalpten uzakta, üzt sırtta oluşabilir. Bu yerleşimdeki TAA otomobil kazası gibi göğüs yaralanmalarından sonra oluşabilir.

ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI

Aortanın karın içerisindeki bölümünde oluşan anevrizmalar abdominal aort anevrizması olarak adlandırılır. Aortik anevrizmaların dörtte üçü AAA'dır.

Bir AAA herhangi bir şikayete yol açmadan çok büyüyebilir. Yaklaşık 5 AAA'dan biri yırtılır.

PERİFERİK ANEVRİZMALAR

Aortanın dışındaki atardamarlarda oluşan anevrizmalara periferik anevrizmalar denir. Periferik anevrizmaların yaygın yerleşim yerleri dizin arkasında ilerleyen atardamar (popliteal arter), kasıktaki ana atardamar (femoral arter) ve boyundaki ana atardamardır (karotid arter).

Periferik anevrizmalar, aort anevrizmaları kadar sık yırtılmazlar fakat periferik anevrizmaların içinde kan pıhtısı oluşabilir. Eğer anevrizmadan bir pıhtı koparsa atardamar boyunca kan akımını durdurabilir. Eğer periferik anevrizma geniş ise yakındaki sinire veya toplardamara basabilir ve böylece ağrı, uyuşukluk ve şişkinliğe neden olur.

ANEVRİZMANIN NEDENİ NEDİR?

Anevrizma ateroskleroz (atardamarların içindeki kalınlaşma ve daralma) nedeniyle oluşabilir. Ateroskleroz geliştikçe atardamar duvarları kalınlaşır, hasarlanır ve normal iç yüzeylerini kaybeder. Atardamarın bu hasarlanmış kısmı içindeki kanın basıncıyla gerilebilir veya balonlaşabilir. Böylece anevrizma oluşur.

Anevrizma aynı zamanda atardamarın içindeki sürekli yüksek kan basıncı dolayısıyla da oluşabilir.

TAA göğüste oluşan bir travma ile (örneğin araba kazası sonucu oluşan travma) oluşabilir. Marfan sendromu gibi bazı tıbbi durumlar da anevrizmaya neden olabilir.

Nadir durumlarda tedaviş edilmemiş sifilis (cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon) gibi enfeksiyonlar da aort anevrizmasına neden olabilir.

ANEVRİZMA İÇİN RİSK ALTINDA OLAN GRUPLAR

Erkekler, kadınlara oranla AAA (En sık anevrizma tipi) için 5-10 kat daha yüksek riske sahiptirler.

AAA riski yaşlandıkça artar ve en sıklıkla 60-80 yaşları arasındaki kişilerde oluşur. Periferik anevrizmalar da 60-80 yaş arasındaki kişilerde sık görülür.

RİSK FAKTÖRLERİ

1. Ateroskleroz: Atardamarlarda yağ depolanması

2. Sigara Kullanımı: Sigara içenler 8 kat daha fazla riske sahiptirler.

3. Aşırı kilo veya obezite

4. Aort anevrizması, kalp hastalığı veya atardamarların diğer hastalıkları için aile hikayesi.

5. Aort duvarını zayıflatan bazı hastalıklar
   (Marfan sendromu, tedavi edilmemiş sifilis, tüberkküloz)

6. Araba kazası sırasında göğüs darbesi gibi travmalar.

7. 35-60 yaşları arasında ciddi ve kalıcı yüksek kan basıncı.

8. Kokain gibi uyarıcı ilaçların kullanımı.

ANEVRİZMALARIN BULGU VE İŞARETLERİ

Anevrizmaların bulgu ve işaretleri tipine, yerleşimine ve patlayıp patlamadığına veya vücuttaki diğer yapılarla ilişkisine bağlıdır. Anevrizmalar yıllar boyunca herhangi bir şikayete yol açmaksızın oluşup büyüyebilir.

ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARI

Çoğu AAA'lar yıllar boyunca yavaşça büyürler ve patlayana kadar herhangi bir şikayete yol açmazlar. Bazen doktorlar muayene sırasında hastanın karnında nabız veren bir kitle farkedebilirler. Eğer şikayete yol açarlarsa, bu şikayetler sırtta veya karnın kenarlarında derin batıcı tarzda ağrı, karında saatler veya günler boyunca süren sabit yanıcı ağrı, ayaklarda soğuma veya uyuşma şeklindedir.

Eğer AAA patlarsa şikayetler karnın alt kısmında veya sırtta ani ve şiddetli ağrı, bulantı ve kusma, ciltte terleme, baş dönmesi ve ayağa kalkınca artmış kalp hızı şeklinde olur. patlamış bir AAA nedeniyle oluşan iç kanama hastada şoka yol açabilir.

TORASİK AORT ANEVRİZMALARI

Torasik aort anevrizmaları büyüyene veya patlayana kadar şikayete yol açmayabilirler. Ortaya çıkan şikayetler çenede, boyunda, sırtta veya göğüste ağrı veya öksürük, ses kısıklığı veya nefes almada zorluk şeklindedir.

PERİFERİK ANEVRİZMALAR

Periferik anevrizmalarda ortaya çıkan şikayetler, boyunda, kolda veya bacakta hissedilen nabız veren kitle, kol veya bacak ağrısı, egzersiz krampı şeklindedir. 

ANEVRİZMALARA NASIL TANI KONUR?

Anevrizmalar rutin fizik muayene sırasında şans eseri bulunabilirler. Sıklıkla anevrizmalar göğüs veya karın ağrısı gibi başka nedenlerle yapılan ultrason, röntgen veya bilgisayarlı tomografi sırasında şans eseri bulunurlar. Anevrizma tanısı koymak için röntgen, ultrason, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, anjiografi gibi yöntemler kullanılır.

ANEVRİZMALARIN TEDAVİSİ

TEDAVİ AMAÇLARI

Özellikle küçük olan ve ağrıya neden olmayan anevrizmalar dikkatli gözlem ile tedavi eilebilirler. Diğerleri büyümeyi engellemek ve komplikasyonları engellemek için tedavi edilmelidirler. Tedavi amaçları anevrizmanın büyümesini, diğer vücut yapılarına zarar vermesini, patlamasını engellemek ve hastanın normal günlük aktivitelerine devam etmesini sağlamaktır.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

İlaçla tedavi ve cerrahi, anevrizmaların iki tedavi şeklidir. İlaçlar cerrahiden önce veya cerrahinin yerine kullanılabilir. İlaçlar kan basıncını azaltmak, kan damarlarını rahatlatmak ve patlama riskini azaltmak için kullanılırlar. Eğer anevrizma büyükse ve patlama riski varsa cerrahi önerilir. Eğer anevrizmalarda diseksiyon gibi bir konplikasyon gelişmişse acil cerrahi gerekir.

ANEVRİZMA TİPLERİNE GÖRE TEDAVİ

AORT ANEVRİZMALARI

Uzmanlar sigara içmiş ve 65-75 yaşları arasındaki erkeklerin abdominal aort anevrizması açısından ultrason ile incelenmelerini önerirler.

Aort anevrizmaları için tedavi önerileri, anevrizmanın boyutuna göre belirlenir. Erken tanı konulan küçük anevrizmalar yakın yakip ile tadvi edilebilirler.

Eğer aort çapı küçük ise (3cm'den az) ve herhangi bir şikayeti yoksa yakın takiple 5-10 yılda bir muayene gereklidir. Eğer aort çapı 3-4 cm arasındaysa hasta yılda bir kez ultrason yapılması için doktore gelmelidir. Eğer aort çapı 4-4,5 cm arasındaysa her 6 ayda bir test yapılmalıdır. Eğer aort çapı 5 cm'den büyükse veya yılda 1 cm'den fazla büyüme varsa en kısa zamanda cerrahi yapılmalıdır.

PERİFERİK ANEVRİZMALAR

Çoğu periferik anevrizmalar şikayete neden olmazlar. Çok nadiren patlarlar.

Periferik anevrizmaların tedavileri şikayet olup olmamasına, anevrizmanın yerleşim yerine ve atardamardan kan akımının engellenmediğine bağlıdır.

Dizin arkasındaki 2,5 cm'den büyük bir anevrizmada genellikle cerrahi gerekir.

ANEVRİZMALARIN DİSEKSİYONU

Akut aort diseksiyonu en sık acil cerrahi gerektiren aort hastalığıdır. Aort diseksiyonu aort duvarının katları arasında yırtık olması ve kanın duvarın katları arasında oluşan yalancı lümene girmesidir. Bu durum genellikle Tip A (asendan torasik aortu içeren yırtılma), ve Tip B (desendan torasik aortu içeren yırtık) şeklinde sınıflandırılır. Tip A diseksiyonları cerrahi yapılmayan her saat için %1 gibi yüksek bir ölüm riski taşırlar. Tip B diseksiyonlu hastalarda yırtılma veya organlarda dolaşım bozukluğu olmadıkça cerrahi gerekmez. Diseksiyon cerrahisinde Standard tüp greft yerleştirlmesi uygulanır.

CERRAHİ TEDAVİLER

Anevrizma tedavisi için ameliyatın gerekli olup olmadığına kalp ve damar cerrahları karar verirler.Eğer ameliyat gerekli ise anevrizmanın yerleşimine, boyutuna ve aort kapakçığının fonksiyonuna göre ameliyat şekline karar verilir. Torasik aort anevrizmalarının tedavisi için seçilebilecek operasyon şekiller aşağıda sıralanmıştır.

Tüp greft yerleştirilmesi ile asendan anevrizma tamiri

Eğer aort kapakçığı normal, aort kökü genişlememiş ve anevrizma asendan aortta ise anevrizma tamiritüp greft yerleştirilmesi şeklinde yapılır. Asendan aortanın genişlemiş kısmı kesilir ve yerine Dacron veya Gorotex olarak bilinen yapay tüpler yerleştirilir. Yapay tüpler ömür boyu dayanıklıdırlar.

Aort kapakçığı korunarak yapılan anevrizma tamiri

Eğer mümkünse aort kapakçığını değiştirmek yerine aort kapakçığını koruyarak ameliyat yapmak tercih edilir. Bu tip bir işlem aort kökü anevrizmatik olan ve aort kapakçığında yetmezlik bulunan fakat aort yaprakları şekil olarak normal olan hastlarda uygulanabilir. Aort kapakçığı ve koroner damarları yapay damara tekrardan dikilir. Bu tür bir operasyon yapılan hastlar uzun dönem kan sulandırıcı ilaç kullanmaktan kurtulmuş olurlar.

Kompozit aort kökü değiştirilmesi

Eğer hastalarda aort kökü ile beraber aort kapakçığının da değiştirilmesi gerekiyorsa kompozit aort kökü değiştirilmesi operasyonu yapılır. Bu ameliyatta yapay bir tüp damarın içine yapay bir aort kapak daha önceden yerleştirilmiştir ve aortayı değiştirmek için kullanılır. Bu operasyonlarda mekanik ve biyolojik kapakların her ikisi de kullanılabilinir.


 

Aort arkı cerrahisi

Aort arkı cerrahisi teknik olarak oldukça zordur. Bu cerrahi sırasında beyni korumak için dallı bir greftkullanılrı, vücut soğutulur (hipotermik dolaşım arresti), ve antegrad serebral perfüzyon denilen bir işlem ile beyne oksijenden zengin kan gönderilir. Bu tekniklerin kullanımı ile ölüm ve inme riski azalır.


 

Torakoabdominal anevrizma tamiri

Torakoabdominal aortayı içeren anevrizmalarıntamiri kompleks ve geniş bir cerrahi işlem gerektirir.Cerrahinin potansiyel bir komplikasyonu spinal kordu besleyen atardamarların bu bölgeden çıkması nedeni ile spinal kordun beslenmesinin bozulmasıdır. Bu komplikasyonu azaltmak için anestezi hekimince yapılan bir işlem kullanılmaktadır.



 

Stent greft yerleştirilmesi (endovasküler tamir)

Bazı durumlarda, ve asendan aortayı içermeyan bazı anevrizmalarda stent gretf tamiri diye bilinen yeni bir tamir yötemi vardır. Abdominal anevrizma tamiri için minimal invazif bir tedavi yöntemidir. Bu tarz stent greft yerleştirilmesi bu iş için yeterli donanıma sahip merkezlerde yapılabilir. Hastanemizde bu işlem başarı ile gerçekleştirilmektedir. Bu işlem eğer hastanın aort anatomisi uygun ise yapılabilmektedir. Eğer uygun değilse Standard açık aort cerrahisi yapılmalıdır.

Abdominal aort anevrizması tamiri

Abdominal aort anevrizmalarının cerrahi tedavisinde tüp greft yerleştirilmesi yapılır. Bazı durumlarda iliak arterler de anevrizmatik ise pantolon greft kullanılır.